工程名稱

工程地點

建設單位

建設規模

建筑面積 （或其它）

 ㎡

結構類型/層數

項目總投資

 萬元

申報工程造價

 萬元

單位名稱

聯系人

電話

勘察單位

設計單位

施工總承包

單位

監理單位

施工參建單位

開工日期

竣工日期

承發包方式

□公開招標 □邀請招標 □直接發包

工程質量監督機構

施工許可及竣工驗收備案

施工許可證編號

竣工驗收備案編號

施工總承包單位

（蓋章）

年 月 日

施工參建單位（一）

（蓋章）

 年  月  日

施工參建單位（二）

（蓋章）

年 月 日

施工參建單位（三）

（蓋章）

年  月 日

項目主要

完成人員

參建主體

承擔主要工作

姓名

施工總承包單位及施工參建單位

項目經理及主要完成人（不超過7人）

申報施工總承包單位法定代表人簽字：

（蓋  章）

 年  月  日

申報施工參建單位（一）法定代表人簽字：

（蓋  章）

 年  月  日

申報施工參建單位（二）法定代表人簽字：

（蓋  章）

 年  月  日

申報施工參建單位（三）法定代表人簽字：

（蓋  章）

 年  月  日

建設單位（使用單位）關于工程質量和工程使用的評價意見：

負責人簽字：

（蓋  章）

年  月  日

縣（區）城鄉建設主管部門審核意見：

1、工程設計質量評價意見：

2、實體和使用功能質量評價意見：

3、工程技術資料評價意見：

負責人簽字：

（蓋  章）

 年  月  日