一、基本情況

孵化器名稱

運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)名稱

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

注冊(cè)時(shí)間

運(yùn)營(yíng)時(shí)間

法人代表

注冊(cè)資金（萬元）

注冊(cè)地址

機(jī)構(gòu)性質(zhì)

事業(yè)單位□  國(guó)有企業(yè)□  民營(yíng)企業(yè)□  其他□

類型

專業(yè)￡ 綜合￡

專業(yè)方向

（專業(yè)孵化器填寫）

是否建有專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)

□是： □否

負(fù)責(zé)人

職務(wù)

聯(lián)系電話

聯(lián)系人

固定電話

手機(jī)

郵編

E-mail

通訊地址

總體概述：包括孵化器創(chuàng)辦目的，投資人與運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)資源優(yōu)勢(shì)，盈利模式、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員構(gòu)成、管理制度等

二、服務(wù)能力

1.孵化場(chǎng)地情況

可自主支配的孵化場(chǎng)地總面積（㎡）

其中

在孵企業(yè)可使用面積（㎡）

公共服務(wù)面積（㎡）

其他面積（㎡）

在孵企業(yè)可使用面積（含公共服務(wù)面積）占總面積比例

%

2.孵化企業(yè)情況

在孵企業(yè)數(shù)量（家）

每千平米（實(shí)際使用）平均在孵企業(yè)數(shù)（家）

累計(jì)畢業(yè)企業(yè)數(shù)量（家）

在孵企業(yè)知識(shí)產(chǎn)權(quán)情況

擁有有效知識(shí)產(chǎn)權(quán)的在孵企業(yè)數(shù)量： 家，占在孵企業(yè)總數(shù)比例 %；或已申請(qǐng)專利的在孵企業(yè)數(shù)量： 家，占在孵企業(yè)總數(shù)比例 %。

在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的企業(yè)情況

（專業(yè)孵化器填寫）

在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的在孵企業(yè)數(shù)量： 家，占在孵企業(yè)總數(shù)的比例 %。

3.投融資服務(wù)情況

孵化器自有種子資金或合作孵化資金金額（萬元）

獲得投融資的在孵企業(yè)數(shù)（家）

獲得投融資的在孵企業(yè)占比

%

4.孵化服務(wù)隊(duì)伍情況

孵化器管理機(jī)構(gòu)人員總數(shù)

專業(yè)孵化人員數(shù)量

專業(yè)孵化人員占機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的比例

%

創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師數(shù)量

5. 孵化器為在孵企業(yè)提供的主要服務(wù)（專業(yè)孵化器提供公共服務(wù)平臺(tái)）情況介紹

6. 孵化器為在孵企業(yè)提供投融資等特色服務(wù)情況介紹（投融資資金使用案例不少于1個(gè)）

三、服務(wù)績(jī)效

1. 孵化器培育高企、上市及掛牌企業(yè)情況

2.孵化器的成功孵化案例（重點(diǎn)介紹孵化器通過什么服務(wù)幫助企業(yè)解決了什么問題，不是簡(jiǎn)單介紹企業(yè)的發(fā)展情況）

3.孵化器在畢業(yè)企業(yè)跟蹤服務(wù)、投融資、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和績(jī)效評(píng)價(jià)等方面開展的工作

四、品牌建設(shè)

孵化器在品牌和文化建設(shè)等方面開展的工作情況

五、發(fā)展思路、目標(biāo)及措施

孵化器下一步的發(fā)展思路、目標(biāo)及措施

序號(hào)

場(chǎng)地地址

可自主支配

孵化場(chǎng)地面積（㎡）

其中（㎡）

產(chǎn)權(quán)情況（是/否）

在孵企業(yè)使用面積

公共服務(wù)面積

其他面積

自有產(chǎn)權(quán)

受托管理

租賃

1

2

3

孵化資金名稱

資金規(guī)模（萬元）

組建形式（自建或合建）

合建機(jī)構(gòu)（自建可不填）

序號(hào)

姓名

年齡

職務(wù)

學(xué)歷

學(xué)位

所學(xué)專業(yè)

具備創(chuàng)業(yè)、投融資、企業(yè)管理等經(jīng)歷或創(chuàng)業(yè)服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)情況

序號(hào)

公共服務(wù)平臺(tái)名稱

建設(shè)投資金額（萬元）

投入運(yùn)營(yíng)時(shí)間(年月)

服務(wù)領(lǐng)域

序號(hào)

企業(yè)名稱

統(tǒng)一社會(huì)

信用代碼

注冊(cè)地址

注冊(cè)時(shí)間

入駐時(shí)間

技術(shù)領(lǐng)域

孵化場(chǎng)地

（平方米）

上年度營(yíng)業(yè)收入

（萬元）

是否完成科技型中小企業(yè)入庫(kù)(年度入庫(kù)登記編號(hào))

知識(shí)產(chǎn)權(quán)

是否獲得投融資

已申請(qǐng)專利數(shù)（個(gè)）

擁有有效知識(shí)產(chǎn)權(quán)數(shù)（個(gè)）

序號(hào)

企業(yè)名稱

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

入駐時(shí)間（年月）

畢業(yè)時(shí)間（年月）

技術(shù)領(lǐng)域

畢業(yè)時(shí)是否通過高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定

畢業(yè)時(shí)累計(jì)獲得天使投資或風(fēng)險(xiǎn)投資金額（萬元）

畢業(yè)前2年累計(jì)營(yíng)業(yè)收入（萬元）

畢業(yè)時(shí)是否被并購(gòu)或掛牌、上市